محاسبه سهم بیمه تکمیلی در دندانپزشکی به زبان ساده

وقتی بیمار با معرفی‌نامه بیمه تکمیلی مراجعه می‌کند، اولین سؤال او این است: «چقدر خودم باید بپردازم؟» برای جواب درست باید بدانید سهم بیمه از چه چیزهایی تشکیل می‌شود.

چهار عدد اصلی

• هزینه خدمت: مبلغی که کلینیک برای خدمت دریافت می‌کند.
• تعرفه مصوب: سقفی که بیمه برای همان خدمت در همان سال قبول دارد (مثلاً تعرفه سندیکا ۱۴۰۵). تعرفه دندانپزشک عمومی و متخصص می‌تواند متفاوت باشد.
• درصد پوشش یا فرانشیز: بخشی که بیمه می‌پردازد؛ باقی آن (فرانشیز) با بیمار است.
• سقف تعهد: حداکثر مبلغی که بیمه در طول قرارداد برای دندانپزشکی هر نفر می‌پردازد.

روش محاسبه

1. مبنای محاسبه را پیدا کنید: کمتر از هزینه خدمت و تعرفه مصوب.
2. سهم بیمه = مبنا × درصد پوشش.
3. اگر سهم بیمه از باقی‌مانده سقف تعهد بیشتر است، فقط تا همان باقی‌مانده پرداخت می‌شود.
4. سهم بیمار = هزینه خدمت − سهم بیمه.

یک مثال

نکته‌هایی که محاسبه را عوض می‌کنند

• ضوابط خدمت: بعضی خدمات همراه خدمات دیگر یا در بازه‌های کوتاه پرداخت نمی‌شوند؛ در این حالت سهم بیمه صفر است.
• سن بیمار: برخی خدمات فقط برای سن مشخصی پوشش دارند.
• تاریخ: تعرفه بر اساس تاریخ صدور معرفی‌نامه انتخاب می‌شود؛ اشتباه در تاریخ یعنی تعرفه اشتباه.
• چند خدمت در یک پرونده: سقف تعهد برای جمع همه خدمات است.

چرا محاسبه دستی خطرناک است؟

محاسبه دستی برای یک خدمت ساده است، اما در یک ماه کاری با صدها خدمت، چند بیمه با قراردادهای متفاوت و تعرفه‌هایی که هر سال عوض می‌شوند، خطا تقریباً قطعی است. نتیجه یا گرفتن پول بیشتر از بیمار است (نارضایتی) یا کمتر (ضرر کلینیک). نرم‌افزار بیمه تکمیلی این محاسبه را با تعرفه و ضوابط همان تاریخ، خودکار و یکسان انجام می‌دهد.